REPAIR REQUEST 修理依頼 1 入力 2 確認 3 完了 お客様情報 お客様名又は店舗名（会社名）必須 フリガナ必須 TEL必須 E-Mail必須 郵便番号 都道府県 北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県 住所1 – 市・町・番地 住所2 – 建物名 お客様/ご担当者様 ※ 上記と同じ内容の場合は、ご記入不要です。 お客様/ご担当者名 フリガナ お客様/ご担当者 TEL 弊社からの連絡方法 電話 メール どちらでも 製品・依頼 ※依頼内容が複数ある場合は、最大4件までご依頼いただけます。 依頼内容 1 ご依頼の種類 部品購入 修理 点検 分解/組立/移設 メンテナンスセミナー 問合せ(請求書関係) 問合せ(マシン購入前) 問合せ(その他) リファービッシュ シリアル番号必須 ※シリアル番号の確認方法はこちら 製品名 ご購入日 ご依頼内容必須 必要な部品名 個数 部品購入ご希望の際にご記入下さい。 画像添付 ファイルを選択 選択されていません 解除 ファイルを選択 選択されていません 解除 ファイルを選択 選択されていません 解除 ※故障箇所等の画像がある場合は添付してください。（最大サイズ：5MB）※マシンのパッド関係のお問い合わせは色の判別にご協力をお願い致します。 依頼内容 2 ご依頼の種類 部品購入 修理 点検 分解/組立/移設 メンテナンスセミナー 問合せ(請求書関係) 問合せ(マシン購入前) 問合せ(その他) リファービッシュ シリアル番号必須 ※シリアル番号の確認方法はこちら 製品名 ご購入日 ご依頼内容必須 必要な部品名 個数 部品購入ご希望の際にご記入下さい。 画像添付 ファイルを選択 選択されていません 解除 ファイルを選択 選択されていません 解除 ファイルを選択 選択されていません 解除 ※故障箇所等の画像がある場合は添付してください。（最大サイズ：5MB）※マシンのパッド関係のお問い合わせは色の判別にご協力をお願い致します。 依頼内容 3 ご依頼の種類 部品購入 修理 点検 分解/組立/移設 メンテナンスセミナー 問合せ(請求書関係) 問合せ(マシン購入前) 問合せ(その他) リファービッシュ シリアル番号必須 ※シリアル番号の確認方法はこちら 製品名 ご購入日 ご依頼内容必須 必要な部品名 個数 部品購入ご希望の際にご記入下さい。 画像添付 ファイルを選択 選択されていません 解除 ファイルを選択 選択されていません 解除 ファイルを選択 選択されていません 解除 ※故障箇所等の画像がある場合は添付してください。（最大サイズ：5MB）※マシンのパッド関係のお問い合わせは色の判別にご協力をお願い致します。 依頼内容 4 ご依頼の種類 部品購入 修理 点検 分解/組立/移設 メンテナンスセミナー 問合せ(請求書関係) 問合せ(マシン購入前) 問合せ(その他) リファービッシュ シリアル番号必須 ※シリアル番号の確認方法はこちら 製品名 ご購入日 ご依頼内容必須 必要な部品名 個数 部品購入ご希望の際にご記入下さい。 画像添付 ファイルを選択 選択されていません 解除 ファイルを選択 選択されていません 解除 ファイルを選択 選択されていません 解除 ※故障箇所等の画像がある場合は添付してください。（最大サイズ：5MB）※マシンのパッド関係のお問い合わせは色の判別にご協力をお願い致します。 確認する 予期しない問題が発生しました。 後でもう一度やり直すか、他の方法で管理者に連絡してください。
